DATA PRIBADI SISWA BIMBINGAN KONSELING

DATA PRIBADI SISWA BIMBINGAN KONSELING

A.    IDENTITAS DIRI

1.      Nama Siswa ( lengkap)          : ………………………………….…….L / P (lingkari)

2.      No. Induk SN                                    : ……………………………………………………….

3.       Tempat , Tgl. lahir                 : ………………………………………………………..

4.        Bahasa Sehari-hari               : ………………………………………………………..

5.       Agama                                  : ……………………………………………….……….

6.       Suku Bangsa                         : …………………………………………………….….

7.       Alamat                                  : ……………………………….…Rt. …Rw. … No…

8.       Telp.                                       :…………..…..……..HP. …………………………….

9.       Tinggal dengan                     : ……………………………………………………….

10.   Hobi                                      :…………………………………………………………

11.  cita-cita                                  :…………………………………………………………

12.  Anak ke …….. dari jumlah …………., Kakak P : …..L : ……, Adik P : …..L : ….

13.  Berasal / Pindahan dari Sekolah : ……………………………………………………

14.    Mulai Masuk Tanggal : …………………………………………………………….

15.  Bakat

a.       Bidang Pelajaran : ………………………………………………………………

b.      Bidang Olah Raga : …………………………………………………………….

c.       Bidang Kesenian : ………………………………………………………………

16.  Minat

a.       Cita – cita : 1. …………………………… 2. …………………………………

b.      Hambatan : 1. …………………………… 2. …………………………………

17.  Hobi

a.       Kesenian : ……………………………………………………………………..

b.       Olah Raga : ……………………………………………………………………

c.       Kegiatan lain : …………………………………………………………………

B.     IDENTITAS KELUARGA

1.      Nama

a.    Ayah       : ……………………………………………………………………

b.    Ibu          : ……………………………………………………………………

2.      Tempat , tanggal lahir

a.    Ayah       : ………………………………………………………………….

b.    Ibu          : …………………………………………………………………..

3.      Agama.

a.    Ayah       : …………………………………………………………………..

b.    Ibu          : ………………………………………………………………….

4.      Pekerjaan ( sebutkan profesinya )

a.    Ayah       : …………………………………………………………………..

b.    Ibu          : ………………………………………………………………….

5.      Pendidikan Terakhir

a.    Ayah       : …………………………………………………………………

b.    Ibu          : …………………………………………………………………

6.      No. Hp

a. Ayah          :…………………………………………………………………

b. Ibu             :…………………………………………………………………

7.   penghasilan orang tua

a.       Penghasilan ayah perbulan(lingkari salah satu)

-          Kurang dari Rp. 500.000,-

-          Rp. 500.0000,- sampai Rp.2.000.000,-

-          Rp. 2.000.000,- sampai Rp. 5.000.000,-

-          Rp. 5.000.000,- sampai Rp. 20.000.000,-

b.      Penghasilan ibu perbulan (lingkari salah satu)

-          Kurang dari Rp. 500.000,-

-          Rp. 500.0000,- sampai Rp.2.000.000,-

-          Rp. 2.000.000,- sampai Rp. 5.000.000,-

-          Rp. 5.000.000,- sampai Rp. 20.000.000,-

C.    KETERANGAN TEMPAT TINGGAL.

1.      Jarak dari Rumah ke Sekolah : …………………………………Km.

2.       Berangkat ke Sekolah dengan : Jalan Kaki / Kend. Prib. / Kend. Umum / ………

3.      Kendaraan Pribadi yang dimiliki : ……………………………………

D.      KEJASMANIAN DAN KEROHANIAN

1.      Penyimpangan / Kelainan Jasmani : Ada / Tdk ada

Sebutkan bagian mana kalau ada : ……………………………………

2.      Penyakit Berat yang pernah diderita : …………………………….tahun ………

3.      Keadaan Alat Indera :

a.       Mata : N / TN ; Hidung : N / TN

b.      Telinga : N / TN ; Mulut : N / TN

c.       Kulit : N / TN 

Ket: ( N : Normal; TN : Tidak Normal )

4.       Alat Bantu Indera : Memakai / Tidak Memakai.

Jika memakai, sebutkan alatnya …………………………………………………….

5.       Keadaan Fisik : Normal; Cacat Ringan / Sedang / Berat.

6.       Dirawat di Rumah Sakit : Pernah / Tidak Pernah.*

Kalau pernah : ………….hari, tahun ………………………………………………

7.       Penyakit yang Sering Kambuh : ………………………………………………….

Frekwensi : Rutin, tiap ……..…….sekali ; / Tidak tentu

E.     PERGAULAN DENGAN TEMAN

        Teman akrab (tulis namanya)

1.      Di kelas                :……………………………………………………………

2.      Di sekolah            :……………………………………………………………

3.      Di rumah              :……………………………………………………………

F.     KEHIDUPAN BEREKREASI

Kehidupan rekeasi (tulis keterangan)

1.      Satu minggu sekali ke………………………………………………....................

2.      Satu bulan sekali ke………………………………………………………………

3.      Satu tahun sekali ke………………………………………………………………

G.    PENDIDIKAN FORMAL

1.      TK

a.       Nama sekolah        :……………………………………………………………

b.      lulus tahun             :……………………………………………………………

c.       Alamat sekolah     :……………………………………………………………

2.      SD

a.       Nama Sekolah       :…………………………………………………………..

b.      Lulus tahun           :…………………………………………………………..

c.       Alamat sekolah     :…………………………………………………………..

3.      SMP

a.       Nama Sekolah       :…………………………………………………………..

b.      Lulus tahun           :………………………………………………………….

c.       Alamat sekolah     :…………………………………………………………

H.    PENDIDIKAN NON FORMAL

1.      Bimbel atau les ketrampilan yang di ikuti

a.       ………………………………………………………................................

b.      ………………………………………………………..................................

c.       …………………………………………………………………………….

I.       PRESTASI

1.      Prestasi di sekolah

a.       ……………………………………………………….................................

b.      ……………………………………………………………………………..

c.       …………………………………………………………………………….

2.      Prestasi di luar sekolah

a.       ……………………………………………………………………………

b.      ……………………………………………………………………………

c.       …………………………………………………………………………...

.